關于狂犬病

一、WHO關于狂犬病的報道

重要事實

狂犬病是一種疫苗可預防的病毒性疾病。全球150多個國家和地區(qū)存在此疾病。

人類狂犬病死亡病例絕大多數(shù)由狗引起，高達99%的人類感染病例由狗傳播。

可通過給狗接種疫苗和預防狗咬消除狂犬病。

感染導致每年數(shù)萬人死亡，多數(shù)發(fā)生在亞洲和非洲。

被疑患狂犬病動物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40%。

在與疑似患有狂犬病的動物接觸之后，立即用肥皂和水徹底清創(chuàng)極為重要，可以挽救生命。

世衛(wèi)組織、世界動物衛(wèi)生組織、聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織和全球狂犬病控制聯(lián)盟制定了“到2030年人類狂犬病零死亡”的全球目標。

  狂犬病是一種在出現(xiàn)臨床癥狀后絕大多數(shù)情況下會致命的病毒性傳染病。在高達99%的人類感染病例中，狂犬病毒都由家養(yǎng)狗傳播?？袢〖瓤筛腥炯倚螅挚筛腥疽吧鷦游?，然后通過咬傷或抓傷（通常是經(jīng)由唾液）傳播至人。

  除南極洲以外，其他各洲都存在狂犬病，但95%以上的人類死亡病例發(fā)生在亞洲和非洲。

  狂犬病是一種被忽視的熱帶疾病，主要影響偏遠農(nóng)村地區(qū)的貧困和脆弱人群。已有很有效的人類狂犬病疫苗和免疫球蛋白，但需要這些醫(yī)療產(chǎn)品的人并不容易獲得或使用這些產(chǎn)品。在全球范圍內(nèi)，狂犬病致死病例常有報告，5-14歲兒童往往成為受害者。

  狂犬病接觸后預防性治療的費用可能會對病毒感染者家庭帶來災難性后果，一次狂犬病接觸后預防的費用在非洲為40美元，亞洲為49美元，而在這些地區(qū)病毒感染者家庭的平均收入僅為每人每天大約1-2美元。

每年全世界共有1500多萬人在被咬傷后接受狂犬病預防接種，估計這一做法每年挽救了眾多生命。

預防

消除犬類狂犬病

  可以通過接種疫苗預防狂犬病。為犬類接種疫苗是預防人類狂犬病最具成本效益的方法。為犬類接種疫苗不但可以消除狂犬病的致死率，還能減少被狗咬傷病人的接觸后預防需求。

提高對狂犬病的認識和防止被狗咬傷

  除了狂犬病疫苗接種規(guī)劃之外，了解犬類習性以及預防它們咬傷兒童和成人也很重要，可以減少人類狂犬病的發(fā)病率和減輕治療犬類咬傷的經(jīng)濟負擔。提高社區(qū)預防和控制狂犬病的意識包括，宣講負責任的寵物養(yǎng)育知識和信息，講解如何預防犬類咬傷，以及如何在被咬后立即采取醫(yī)療措施。社區(qū)參與和掌控規(guī)劃有助于更好地傳達重要信息。

人類預防性免疫接種

  已有供接觸前接種的人類狂犬病疫苗。建議那些從事某些高風險職業(yè)的人員（例如處理狂犬病活病毒以及其他與狂犬病相關病毒的實驗室工作人員，以及那些所從事的活動從專業(yè)方面或其它方面直接接觸到可能受到感染的蝙蝠、食肉動物和其它哺乳動物的人員）接種這些疫苗。

  還建議對前往受狂犬病影響的偏僻地區(qū)并計劃在戶外長時間活動（如探察洞穴或爬山）的旅行者采取接觸前免疫接種措施。在面臨較大被狗咬傷危險而且不易獲得狂犬病生物制劑的地區(qū)，外籍人士和長期旅客也應接種疫苗。

  最后，還應考慮對在高風險偏僻地區(qū)生活或訪問的兒童接種疫苗。由于兒童往往會與動物玩耍，咬傷可能會更重，或者不報告咬傷事件。

癥狀

狂犬病潛伏期通常為1-3個月，短則不到一周，長則一年，這取決于狂犬病毒入口位置和狂犬病毒載量等因素?？袢∽畛醢Y狀是發(fā)熱，傷口部位常有疼痛或有異常或原因不明的顫痛、刺痛或灼痛感（感覺異常）。隨著病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的擴散，發(fā)展為可致命的進行性腦和脊髓炎癥。

可能出現(xiàn)以下兩種情況：

狂躁性狂犬病患者的癥狀是機能亢進，躁動，恐水，有時還怕風。數(shù)日后患者因心肺衰竭而死亡。

麻痹性狂犬病約占人類死亡病例總數(shù)的30%。與狂躁性狂犬病相比，其病程不那么劇烈，且通常較長。從咬傷或抓傷部位開始，肌肉逐漸麻痹，然后患者漸漸陷入昏迷，最后死亡。麻痹性狂犬病往往會有誤診，造成狂犬病的漏報現(xiàn)象。

診斷

  目前尚無檢測手段可在出現(xiàn)臨床癥狀前診斷人是否感染狂犬病，而且若不出現(xiàn)恐水、怕風等特異性的狂犬病體征，可能難以做出臨床診斷。人類狂犬病可通過各類診斷技術對活體和尸體做出確認，這些技術旨在檢測受到感染組織（大腦、皮膚、尿液或唾液）的全病毒、病毒抗原或氨基酸。

傳播

  人類通常在被已受感染的動物深度咬傷或抓傷后染上狂犬病，99%的人類狂犬病病例由患狂犬病犬類傳播至人。非洲和亞洲面臨最沉重的人類狂犬病負擔，其狂犬病死亡人數(shù)占全球狂犬病死亡總人數(shù)的95%。

  美洲已在很大程度上遏制住犬類傳播，蝙蝠現(xiàn)在是造成美洲人類狂犬病死亡病例的主要原因。蝙蝠狂犬病最近還成為澳大利亞和西歐的一項公共衛(wèi)生威脅。人類由于接觸狐貍、浣熊、臭鼬、豺、貓鼬以及其他食肉性野生宿主后出現(xiàn)的死亡情況極為罕見。另外，據(jù)知沒有關于在被嚙齒類動物咬傷后患狂犬病的病例。

  該病也可通過感染性物質(zhì)（通常為唾液）直接接觸人體粘膜或新近皮膚破損處傳染。因咬傷而出現(xiàn)人傳人的情況雖有理論上的可能性，但從未得到證實。

通過吸入含有病毒顆粒的氣溶膠或通過移植已感染病毒的器官感染狂犬病現(xiàn)象很罕見。人類因攝入動物生肉或其他組織而感染狂犬病從未得到證實。

接觸后預防

  接觸后預防是指被咬傷者在接觸狂犬病后立即進行治療，以防狂犬病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導致死亡。它包括：

發(fā)生接觸后，盡快徹底清創(chuàng)并對傷口進行局部處理；

利用符合世衛(wèi)組織標準的有效力和有效果的狂犬病疫苗接種一個療程；

如有指征，可注射狂犬病免疫球蛋白。

在接觸狂犬病后很快進行有效治療可以防止出現(xiàn)癥狀和死亡。

徹底清洗傷口

  急救程序包括立即用肥皂和水、洗滌劑、聚維酮碘消毒劑或可殺死狂犬病毒的其他溶液徹底沖洗和清洗傷口15分鐘以上。

推薦的接觸后預防

根據(jù)與疑患狂犬病動物接觸的嚴重程度，推薦的接觸后預防措施如下（見表）：

所有II類和III類接觸在經(jīng)過評估認為具有狂犬病危險時，就需要采取接觸后預防措施。導致危險上升的情況有：

咬人哺乳動物為已知的狂犬病貯主或媒介種屬；

接觸發(fā)生在仍有狂犬病的地區(qū)；

動物看起來有病或表現(xiàn)反常；

傷口或粘膜受到動物唾液的污染；

發(fā)生無端咬人情況；

動物沒有接種疫苗。

  如果疑患狂犬病動物的接種疫苗狀況存疑，在考慮是否采取接觸后預防措施時，不應將該動物的疫苗接種狀況作為決定性因素。例如，在犬類接種疫苗規(guī)劃因缺乏資源或未獲重視而導致監(jiān)管不力或未予充分執(zhí)行的情況下，不應將該動物的疫苗接種狀況作為決定性因素。

  世衛(wèi)組織通過努力消除犬類狂犬病、實施預防犬類咬傷策略以及更加廣泛地使用皮內(nèi)途徑進行接觸后預防等，繼續(xù)促進開展人類狂犬病的預防工作。這一皮內(nèi)途徑可減少細胞培養(yǎng)疫苗的用量，并使成本降低60%至80%。

咬傷病例綜合管理

  如果可能，應告知獸醫(yī)部門，查明咬人的動物，并將此動物（健康的狗或貓）進行隔離觀察?；蛘呖梢詫Υ藙游锊扇“矘匪来胧怨┝⒓椿灆z查。在10天觀察期或在等待實驗室結果期間，必須繼續(xù)采取預防措施。如果動物經(jīng)證明未患狂犬病，可以停止治療。如果不能捕獲和檢測疑患狂犬病的動物，則應完成整個預防程序。

世衛(wèi)組織的應對

  狂犬病已被列入被忽視的熱帶病世衛(wèi)組織路線圖。這是一種人畜共患疾病，需要在國家、區(qū)域和全球?qū)用骈_展密切的跨部門協(xié)調(diào)。

全球活動

  2015年12月，世衛(wèi)組織和世界動物衛(wèi)生組織與聯(lián)合國糧農(nóng)組織和全球狂犬病控制聯(lián)盟合作啟動了到2030年實現(xiàn)人類狂犬病零死亡全球框架。這一行動標志著人類和動物衛(wèi)生部門首次攜手為應對這一具有毀滅性、但被極度忽視的疾病采納了一項共同策略。

  疾病監(jiān)督和監(jiān)測應是每項狂犬病規(guī)劃的一個核心要素。宣布某一疾病為應予通報的疾病是建立有效報告制度的關鍵。應建立從社區(qū)級向國家級并進而向世界動物衛(wèi)生組織和世衛(wèi)組織傳輸數(shù)據(jù)的機制。這將有助于了解規(guī)劃的有效性并采取行動彌補缺陷。

  犬類和人類狂犬病疫苗儲備對消除狂犬病有推動作用。世衛(wèi)組織與各合作伙伴一道正努力預測人用和犬用疫苗和狂犬病免疫球蛋白的全球需求，了解全球生產(chǎn)能力，并探討通過世衛(wèi)組織/聯(lián)合國兒基會（人用疫苗和狂犬病免疫球蛋白）和世界動物衛(wèi)生組織/世衛(wèi)組織（動物用疫苗）機制協(xié)助國家開展批量購買方案。

  世衛(wèi)組織免疫戰(zhàn)略咨詢專家組于2016年設立了狂犬病疫苗和免疫球蛋白工作小組。該工作小組目前正審查科學證據(jù)和有關使用這些醫(yī)療產(chǎn)品的規(guī)劃考慮因素以及最佳疫苗方案，并評估新的生物制劑可能發(fā)揮的作用。免疫戰(zhàn)略咨詢專家組將于2017年10月審議在完成這項工作后提出的各項建議，以更新世衛(wèi)組織在接種狂犬病疫苗方面的立場。

  世衛(wèi)組織正協(xié)助一些非洲和亞洲國家開展前瞻性和回顧性研究，收集有關犬類咬傷和狂犬病病例、接觸后預防治療和隨訪、疫苗需求和規(guī)劃執(zhí)行方案的數(shù)據(jù)。這些信息將提供進一步證據(jù)，證實需要為狂犬病規(guī)劃進行投資，并協(xié)助全球疫苗和免疫聯(lián)盟在2018年制定疫苗投資策略。

區(qū)域和國家實例

在美洲區(qū)域國家，自1983年以來人類狂犬病發(fā)病率降低了95%以上，狗狂犬病發(fā)病率降低了98%。這主要由于實施了有效的政策和規(guī)劃，重視在全區(qū)域?qū)嵭袇f(xié)調(diào)一致的犬類疫苗接種運動，提高公眾意識，并普及接觸后預防措施。

在世衛(wèi)組織東南亞區(qū)域，許多國家根據(jù)該區(qū)域的2020年消除目標開展了狂犬病消除活動。孟加拉國于2010年啟動了消除規(guī)劃，采取了管理犬類咬傷、大范圍犬類疫苗接種和增加免費疫苗供應等措施，結果，2010-2013年期間人類狂犬病死亡病例下降了50%。

  菲律賓、南非和坦桑尼亞取得了長足進展。近期在世衛(wèi)組織領導下，比爾和梅琳達·蓋茨基金會試點項目證明，通過對犬類大規(guī)模接種疫苗，進一步提供暴露后預防方法，以及加強監(jiān)測并提高公眾認識等聯(lián)合干預措施，就能夠降低人類狂犬病。

  要維持并在周邊地區(qū)推廣狂犬病規(guī)劃，關鍵在于從小處做起，采取配套激勵措施推動當?shù)亻_展狂犬病規(guī)劃，展示成功實例和成本效益，并保證政府及受影響社區(qū)參與。

  世衛(wèi)組織與糧農(nóng)組織、世界動物衛(wèi)生組織和全球狂犬病控制聯(lián)盟等合作伙伴一道，正在制定一項行動計劃并為此編列預算，力爭到2030年實現(xiàn)人類狂犬病零死亡目標。該計劃涵蓋政策、人類和動物衛(wèi)生干預措施、宣傳教育工作、能力建設以及為在仍有狂犬病的國家中消除該疾病提供所需資源。

二、關于狂犬病的一些小知識

狂犬病是由狂犬病毒感染引起的一種動物源性傳染病，狂犬病毒主要通過破損的皮膚或粘膜侵入人體，臨床表現(xiàn)為特異性恐風、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等，及時、科學、徹底的預防處置，一般來講能夠避免絕大部分狂犬病的發(fā)生。

狂犬病是由狂犬病病毒引起的人獸共患病。一旦發(fā)病病死率幾乎高達100%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，除南極洲外，所有大洲均有人間狂犬病報告，逾150個國家或地區(qū)受累。全球每年約有60,000人死于狂犬病。99%發(fā)生在發(fā)展中國家，亞洲病例數(shù)居全球首位，印度最為嚴重，我國次之，發(fā)病最高峰為2007年，報告3300例，涉及984個縣區(qū)。由于國家加強疫情處理、規(guī)范開展狂犬病暴露預防處置，加強疫苗應用，我國發(fā)病人數(shù)連年下降，2016年報告644例，較高峰下降80.5%涉及454個縣區(qū)。

狂犬病毒（RABV）的特點：

狂犬病毒不耐高溫，懸液中的病毒在56℃ 30-60min或100℃ 2min即失去感染力。對肥皂水、乙醇、過氧化氫、高錳酸鉀、碘制劑等敏感，45-70%乙醇、1%肥皂水以及5-7%的碘溶液均可在1min內(nèi)滅活病毒，但不易被來蘇水滅活。不同型別的RABV的致病性不同，在犬、貓等哺乳動物中傳播的病毒毒力最強，感染后一旦出現(xiàn)臨床癥狀，病死率幾乎為100%，是世界上病死率最高的傳染病。而在蝙蝠中傳播的病毒毒力相對較弱。

狂犬病毒（RABV）感染后的發(fā)病機制：

多數(shù)人感染狂犬病是被患狂犬病的動物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致。但病毒不能侵入沒有損傷的皮膚。嗜神經(jīng)毒是RABV感染后的主要特征，病毒最初進入傷口時，不進入血液循環(huán)，而是在被咬傷的肌肉組織中復制，然后通過運動神經(jīng)元侵入外周神經(jīng)系統(tǒng)，病毒在入侵神經(jīng)系統(tǒng)期間不斷增值，然后侵入脊髓和整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)。到臨床發(fā)病時，病毒已經(jīng)廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)外的器官。

人狂犬病的潛伏期從5天到數(shù)年（通常為2-3個月），潛伏期長短和病毒的毒力、侵入部位的神經(jīng)分布等因素有關，病毒數(shù)量越多、毒力越強、侵入部位神經(jīng)越豐富、越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)，潛伏期越短。潛伏期內(nèi)，病毒主要存在于外周肌肉或神經(jīng)細胞中。一旦出現(xiàn)癥狀，一般在1-5天內(nèi)死亡。

發(fā)病后的臨床表現(xiàn)：

狂犬病的臨床表現(xiàn)可有狂躁型和麻痹型兩種。由犬傳播的狂犬病一般為狂躁型，而吸血蝙蝠傳播的狂犬病一般表現(xiàn)為麻痹型。狂躁型患者以意識模糊、恐懼痙攣及自主神經(jīng)障礙（瞳孔散大和唾液分泌增多）為主要特點。麻痹型患者意識清楚，但會出現(xiàn)進行性、對稱性麻痹、四肢癱瘓，以及不同程度的感覺障礙。而且可伴有高熱和尿失禁等。

按發(fā)病過程，狂犬病可三個階段：

潛伏期：從暴露到發(fā)病前無任何不適癥狀，一般為1-3個月，極少短至2周以內(nèi)或長至1年以上，此時期內(nèi)無任何不適癥狀；

前驅(qū)期：患者出現(xiàn)臨床癥狀，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀為主，一半以上患者會出現(xiàn)原暴露部位神經(jīng)性疼痛或感覺異常，此時期患者會有無端恐懼、焦慮、易怒、神經(jīng)過敏、失眠等癥狀。前驅(qū)期一般為2-10天。

急性期神經(jīng)癥狀期：患者出現(xiàn)典型的狂犬病臨床癥狀，有兩種表現(xiàn)，即狂躁型與麻痹型。前者突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿困難對多汗流涎等。后者則主要以麻痹、四肢癱瘓為主要特點。

關于狂犬疫苗：

人用狂犬疫苗是1882年由法國人路易巴德斯首次成功發(fā)明，并在以后的臨床實踐中不斷改良，使狂犬疫苗接種效價大大提高，不良反應降低。疫苗接種也是目前唯一能夠預防狂犬病發(fā)病的方法。

什么是狂犬病暴露：

暴露的定義是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病毒的唾液或組織。按暴露的性質(zhì)和嚴重程度，可分為三級。

狂犬病暴露分為三級：

Ⅰ級暴露（符合以下條件之一者）：1、接觸或喂養(yǎng)動物；2、完好的皮膚被舔；3、完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病病例的分泌物或排泄物；

Ⅱ級暴露（符合以下條件之一者）：1、裸露的皮膚被輕咬；2、無出血的輕微抓傷

Ⅲ級暴露（符合以下條件之一者）：1、單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；2、破損皮膚被舔舐；3、粘膜被動物唾液污染；4、暴露于蝙蝠

暴露后傷口處理：

1、傷口沖洗，用肥皂水和一定壓力的清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15min；

2、消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏（0.025%-0.05%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒或消毒傷口內(nèi)部；

3、外科處理：在清洗、消毒傷口，并根據(jù)病情需要使用狂犬病疫苗和被動免疫制劑后至少2h后，根據(jù)情況進行后續(xù)的外科處理。

疫苗的接種：

Ⅰ級暴露，在確認接觸方式可靠后則不需要處置；

Ⅱ級暴露，輕度應予以處理傷口，接種狂犬疫苗；

Ⅲ級暴露，嚴重者予以處理傷口，局部浸潤注射被動免疫制劑（如抗狂犬病毒血清、狂犬病人用免疫球蛋白），注射狂犬疫苗。

需要說明的是，狂犬疫苗接種后需要1-2周才能誘導產(chǎn)生抗體，所以對于Ⅲ級暴露應用被動免疫制劑非常必要，因為一旦病毒已經(jīng)入侵神經(jīng)，能不能被后續(xù)的抗體殺滅就是一個未知數(shù)了。所以，對于Ⅲ級暴露，WHO狂犬病專家建議：應該在接種疫苗的同時對傷口進行徹底沖洗并在周圍浸潤注射被動免疫制劑，即人狂犬疫苗球蛋白或馬源狂犬疫血清，以阻止病毒進入神經(jīng)組織從而獲得快速保護；另外，對于免疫功能嚴重低下的暴露者，即使Ⅱ級暴露，也應該聯(lián)合應用被動免疫制劑。

接種程序：

應用人群為Ⅱ級和Ⅲ級暴露者，接種程序為“5針法程序”（第0、3、7、17和28天各接種1劑，共5劑）。

需要說面的是：接種程序非常重要，如某一針延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延。一般來講，根據(jù)犬咬傷后的暴露的程度，嚴格按程序處理局部傷口，局部注射被動免疫制劑及按計劃接種狂犬疫苗接種，狂犬病的預防能達到99.99%。2016版的狂犬病防控指南也提到，估計在發(fā)達國家中應用細胞培養(yǎng)的疫苗免疫失敗率為80000人中1例，發(fā)展中國家為每12000-30000人中發(fā)生一例?？梢钥闯觯呙缡〉膸茁驶旧鲜且粋€可以忽略的數(shù)字。

【參考文獻】狂犬病預防控制技術指南（2016版）

附：狂犬抗原（Rabies virus-Ag）使用說明書

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