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HBP/IL-6/CRP/PCT/SAA等在膿毒癥診斷中的應(yīng)用428
發(fā)表時(shí)間：2020-08-06 10:10
膿毒癥（sepsis）是感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能損害的癥候群，是一個(gè)高病死率的臨床綜合征?！吨袊?guó)膿毒癥早期預(yù)防與阻斷急診專家共識(shí)》主要包括急性感染患者的確定識(shí)別、抗感染治療、膿毒癥高?；颊叩呐挪楹Y查、炎癥風(fēng)暴的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)、血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)和凝血功能的調(diào)控、液體支持方案及器官功能保護(hù)策略等。 臨床急診感染患者的識(shí)別 1、體溫變化 診斷感染最重要的臨床依據(jù)是患者的體溫變化，特別是急性發(fā)熱可占感染患者表現(xiàn)的90%以上。 2、白細(xì)胞變化 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高是急性細(xì)菌感染最具特異性的改變之一，分類檢測(cè)時(shí)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高或明顯核左移，是支持急性細(xì)菌感染的有力證據(jù)。白細(xì)胞降低可見(jiàn)于病毒感染以及部分特殊感染。 3、HBP 膿毒癥患者HBP在IL-6水平正常或輕度升高時(shí)即明顯升高，且其診斷膿毒癥的準(zhǔn)確率大于其他細(xì)胞因子，特別是在嚴(yán)重細(xì)菌感染的早期、快速診斷方面有重要價(jià)值。 4、IL-6 IL-6的檢測(cè)值在細(xì)菌感染時(shí)明顯升高，且與肝素結(jié)合蛋白（HBP）、血清淀粉樣蛋白（SAA） 等水平呈正相關(guān)，可作為感染評(píng)估和檢測(cè)的常用指標(biāo)，且其濃度與患者疾病的損傷程度一致。 5、C反應(yīng)蛋白（CRP） 通常于感染后2h開(kāi)始升高，24~48h達(dá)高峰。細(xì)菌感染時(shí)CRP升高顯著，而病毒感染時(shí)大都正?；蜉p微升高。細(xì)菌感染界值尚不明確，有臨床研究建議，可采用CRP為40mg/L作為細(xì)菌感染的界值，但也有人認(rèn)為CRP>20 mg/L 即考慮為細(xì)菌感染。 6、血清降鈣素原（PCT） PCT水平與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)PCT為0.10~0.25ng/mL時(shí)，提示細(xì)菌感染的可能性不大，PCT為0.25~0.50ng/mL時(shí)，可能存在需要治療的細(xì)菌感染，而PCT>0.5ng/mL時(shí)，很可能存在需要治療的細(xì)菌感染。多數(shù)專家建議將PCT為0.5ng/mL作為膿毒癥的診斷界值。 7、SAA SAA水平不受性別和年齡影響，一般與CRP聯(lián)合鑒別細(xì)菌和病毒感染。當(dāng)SAA 和CRP同時(shí)升高，提示可能存在細(xì)菌感染；當(dāng)SAA 升高而CRP 不升高，常提示病毒感染。 依據(jù)上述研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)，依如下表現(xiàn)可以考慮急性感染的存在：①有急性（72h之內(nèi)）發(fā)熱或低體溫；②白細(xì)胞總數(shù)增高或降低；③CRP、IL-6升高；④PCT、SAA及HBP升高；⑤有明確或可疑的感染部位。 確定感染：以上①~③項(xiàng)中有2項(xiàng)加④有明確結(jié)果，可以協(xié)助確定病原體類型，或加⑤有明確表現(xiàn)可以幫助確定感染部位。 疑似感染：以上①~③項(xiàng)中有1項(xiàng)加④無(wú)確定性結(jié)果，或加⑤有可疑感染部位。 膿毒癥高危人群 急性感染患者發(fā)生膿毒癥的高危因素包括： 1、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良； 2、腹腔、肺部和泌尿道感染； 3、惡性腫瘤、免疫抑制、呼吸功能障礙和心血管功能障礙等基礎(chǔ)疾病等。 急診疑似膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者的臨床表現(xiàn)： 1、感染或疑似感染患者； 2、快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）≥2；（標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1） 3、SOFA=1；（標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2） 4、NEWS評(píng)分4~6分。（標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3） 急診膿毒癥臨床疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：第1項(xiàng)加第2~4項(xiàng)中任意一項(xiàng)。 表1 快速序貫器官衰竭評(píng)分
表2 SOFA評(píng)分計(jì)算方法
表3 英國(guó)NEWS
膿毒癥患者治療 1、抗感染治療 雖然病毒、細(xì)菌、真菌等都有引起膿毒癥的可能性，但在臨床上依然以細(xì)菌和病毒引起的膿毒癥為多。病毒感染目前尚缺乏特效治療。細(xì)菌感染的抗生素選擇，見(jiàn)表4. 表4 常見(jiàn)感染的抗生素選擇
2、炎癥調(diào)控 （1）目前大多數(shù)研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素適用于膿毒性休克，但是目前不能確定糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)機(jī)。 （2）非激素類抗炎藥物。文獻(xiàn)顯示烏司他丁對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子有明確的作用，采用大劑量烏司他丁可以明顯阻止患者膿毒癥相關(guān)指標(biāo)的進(jìn)展。 3、免疫調(diào)理 目前采用的方法包括：使用粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落因子、干擾素γ調(diào)節(jié)固有免疫反應(yīng)，采用胸腺素α1、IL-7等調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫功能。 抗凝藥物選擇包括抗凝治療（普通肝素和低分子肝素）和替代治療。
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